Симптомы и лечение тромбоза нижних конечностей

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) тромбофлебит глубоких вен, острый тромбоз глубоких вен – острое заболевание вен, расположенных в толще мышц. В просветах пораженных сосудов образуются сгустки крови, создающие механическое препятствие на пути потока крови. Степень сужения просвета сильно варьирует, в тяжелых случаях просвет вены может быть полностью закупорен. Закупорка пораженных вен выявляется у 15 % пациентов с диагностированным ТГВ (окклюзионный тромбоз). Образовавшиеся сгустки оседают на стенках вен и прикрепляются к ним. В течение нескольких первых суток с момента образования рыхлые тромбы могут отрываться от венозных стенок, дробиться на части и перемещаться с током крови. Фрагменты тромба передвигаются по кровеносному руслу и могут стать причиной тяжелых тромбоэмболических осложнений, включая летальные.

Со временем тромб уплотняется, пораженный участок вены воспаляется, развивается тромбофлебит. Воспалительный процесс провоцирует образование вторичных тромбов, оседающих выше области первичного поражения.

Тромбоз нижних конечностей

Причины

Причины развития патологического процесса при тромбозе глубоких вен известны как триада Вирхова. Это травматические или иные повреждения сосудистых стенок, замедление кровотока, изменения физико-химических свойств крови, приводящих к повышению свертываемости.

Повреждения венозных стенок происходят при травмах, хирургических вмешательствах (в том числе и гинекологических) и других медицинских манипуляциях, таких как внутривенные инъекции, катетеризация вен, капельные вливания. После некоторых травм и операций человек вынужден соблюдать постельный режим в течение нескольких недель и более. Практически полное отсутствие двигательной активности приводит к нарушениям венозного кровотока. Чем дольше человек находится в лежачем положении, тем выше вероятность образования тромбов. В группе повышенного риска оказываются пациенты после перенесенного инсульта, инфаркта миокарда, травм позвоночника. Образовавшийся первичный тромб, закрепившийся на стенке вены, вызывает воспалительную реакцию, тромбоз ног прогрессирует.

Тромбоз нижних конечностей часто сопутствует онкологическим заболеваниям, может развиться на фоне эндокринных нарушений и физиологически обусловленных изменений гормонального фона, гормонозаместительной терапии или гормональной контрацепции. Затруднение венозного кровотока может быть следствием особенностей врожденных аномалий строения вен или профессиональной деятельности пациента, при которой приходиться подолгу стоять или сидеть. Нагрузка на вены нижней части тела возрастает при ожирении, тяжелой физической работе, связанной с переноской тяжестей.

Во время беременности и во время родов в организме женщины происходят глубокие физиологические изменения. Увеличивающаяся матка часто передавливает сосуды, венозный отток из нижних конечностей затрудняется. Изменения гормонального фона сопровождаются физиологическим повышением свертываемости крови. В процессе родов к двум патогенетическим факторам тромбоза часто присоединяется травматизация сосудов. В первый месяц после родов риск развития острого тромбоза глубоких вен нижних конечностей даже выше, чем во время беременности. Оперативное родоразрешение повышает риск.

Изменение физико-химических свойств крови может являться следствием обширного ожога, длительного поноса и рвоты, бесконтрольного или продолжительного применения диуретиков или препаратов, повышающих свертываемость крови.

В силу накапливающихся физиологических изменений в организме один из ключевых факторов риска – возраст старше 40 лет. Статистика свидетельствует, что с каждым новым десятилетием риски развития сосудистых патологий удваиваются.

Факторы риска тромбоза глубоких вен нижних конечностей:

  • Вынужденная обездвиженность более, чем на 3 суток;
  • Первые 4 недели после значительного хирургического вмешательства или курса лечения с применением внутривенных вливаний;
  • Инсульт, инфаркт миокарда;
  • Переломы, спинальные и множественные травмы;
  • Сердечная недостаточность;
  • Сепсис;
  • Поездки в автотранспорте и авиаперелеты дольше 4 часов и первый месяц после них;
  • Системные заболевания соединительной ткани;
  • Наследственные патологии крови, связанные с нарушениями свертываемости;
  • Дефицит специфических белков системы свертываемости крови;
  • Синдром Бехчета;
  • Язвенный колит;
  • Нефротический синдром.

Классификация

Тромбоз вен нижних конечностей имеет несколько форм в зависимости от локализации и особенностей расположения тромба в просвете сосуда. По этому признаку различают:

  • Пристеночный. Тромб относительно небольшого размера, полностью прикреплен к стенке вены, нарушения кровотока незначительны.
  • Окклюзионный. Сгусток большого размера, прикреплен к стенкам вены, полностью перекрывает просвет сосуда.
  • Флотирующий тромбоз. Головка тромба прикреплена к стенке вены, тело и хвост сгустка частично перекрывают просвет вены. Подвижная часть сгустка может оторваться с образованием блуждающего тромба.
  • Блуждающий или эмболический тромб образуется после отрыва флотирующего тромба. Сгусток перемещается с током крови и может распасться на несколько частей. Блуждающие тромбы являются причиной артериальных эмболий разной локализации и следующих за этим ишемических осложнений.

Симптомы

Тромбоз сосудов нижних конечностей может поражать поверхностные и глубокие вены. Более безобидные поражения поверхностных вен сопровождаются явными признаками нарушения кровообращения, которые проявляются практически сразу, глубокий тромбоз сосудов нижних конечностей иногда протекает бессимптомно. В таких случаях первым проявлением заболевания может быть резкая боль в груди или головная боль, которые свидетельствуют о развитии потенциально летальных осложнений венозного тромбоза: инсульта, инфаркта миокарда, тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). При классическом неосложненном течении тромбоз глубоких вен нижних конечностей проявляется следующими симптомами:

  • Покраснением конечности;
  • Ощущениями жара и тяжести в пораженной ноге;
  • Отек, развивающийся в месте тромбоза и ниже.

Иногда на начальных стадиях заболевания наблюдается незначительное повышение температуры. При острых тромбозах возможно резкое начало с интенсивными болями и скачкообразным повышением температуры.

Затруднение венозного оттока по глубоким венам активизирует движение крови по поверхностным сосудам, сквозь кожу резко проступает рисунок поверхностных вен. В области поражения кожа становится горячей на ощупь, общая температура тела резко повышается. При классическом течении тромбоз ног проявляется болями в икроножной мышце, которые усиливаются при пальпации или нагрузке на мышцу. Позже боль четко локализуется по ходу пораженной вены, становится распирающей. Кожа на пораженной ноге становится глянцевой или синюшной.

Клинические проявления зависят от места расположения первичного тромба по этому признаку различают тромбоз вен голени, тромбоз бедреной вены. Чем выше располагается тромб, тем стремительнее развиваются клинические проявления болезни и тем выше риск возможных осложнений.

На тромбоз глубоких вен голени указывают боли при движении коленного сустава, онемение и ощущение жара в стопе. Иногда при пальпации в подколенной ямке прощупывается тромб. Для подтверждения отека производится стандартное измерение окружности пораженной конечности.

Осмотр

Самой опасной локализацией тромба считается тромбоз бедренной вены. Образование тромбов в самых крупных венах связано с высоким риском отрыва и миграции сгустков с последующим развитием тромбоэмболических осложнений. При тромбозах бедренной или подвздошной вен проявляются следующие симптомы:

  • Боли в области паха и в пораженной конечности;
  • Изменение цвета кожи ниже области поражения;
  • Отечность конечности по всей длине;
  • Петехии (многочисленные точечные кровоизлияния).

Острый тромбоз глубоких вен бедра имеет две стадии: стадию белой и синей флегмазии. В начальной фазе поражения после тромбоза отекает нога, развивается спазм мелких артерий и ишемия тканей. Конечность становится болезненной, холодной на ощупь, пульсация артерий слабая, кожа бледнеет. При отсутствии своевременного лечения тромбоза нижних конечностей в этом случае заболевание приводит к влажной гангрене.

При массированном илеофеморальном тромбозе происходит множественная окклюзия вен. Ишемия тканей в таких случаях сопровождается синюшностью. Пораженная конечность становится болезненной, на коже могут образовываться пузыри. В тяжелых случаях кровоток в области поражения блокируется полностью, возможно развитие венозной гангрены. Илеофеморальный тромбоз (тромбоз подвздошной и бедренной вен) развивается стремительно и требует немедленного лечения.

В ходе обследования пациента выявляются и возможные острые осложнения тромбоза вен ног, таких как:

  • Тахикардия;
  • Венозная недостаточность;
  • Анемия;
  • Гиповолемический шок;
  • Сепсис;
  • Трофические язвы;
  • Гангрена.

Одновременно проводится дифференциальная диагностика с другими заболеваниями, имеющими сходные клинические проявления.

Диагностика

Диагностика тромбоза глубоких вен при бессимптомном течении бывает затруднена. Стандартная процедура диагностики начинается со сбора и анализа анамнеза заболевания, жизни пациента и семейного анамнеза. Врачу важно знать, как давно появились первые симптомы, с чем пациент их связывает, есть ли факторы риска тромбоза (перенесенные заболевания, травмы, особенности образа жизни, профессиональной деятельности). Из семейного анамнеза будет почерпнута информация о возможной наследственной предрасположенности к сосудистым патологиям.

Кроме стандартных процедур физикальный осмотр при подозрении на тромбоз может включать тесты Хоманса и Ловенберга. Пациента попросят согнуть стопу кверху. При тромбозе такое движение вызывает боль в голени, однако этот симптом малочувствителен и проявляется не во всех случаях. Сдавливание ноги манжетой тонометра вызывает дискомфорт, граничащий с болезненностью при показаниях АД 150/180 мм рт. ст. При тромбозе боль ощущается значительно раньше, на значениях 80/100 мм рт. ст.

Измерение АД

На основании данных, полученных при общем анализе крови можно сделать вывод о наличии воспалительных процессов, на которые указывают: повышение СОЭ, лейкоцитоз, повышенная концентрация фибриногенов и С-реактивных пептидов. Коагулограмма позволяет выявить отклонения показателей свертываемости от нормы. При подозрении на тромбоз вен нижних конечностей с нечетко выраженными симптомами определяется концентрация D-димера в сыворотке крови. Повышение содержание этого вещества указывает на высокую вероятность тромбоза или других патологических состояний, повышающих активность системы свертываемости крови. Если вероятность тромбоза по клиническим признакам оценивается как низкая, нормальное содержание D-димера исключает ТГВ полностью.

Наиболее информативным методом диагностики является ультразвуковое дуплексное сканирование. Этот метод исследования дает возможность определить степень сужения просвета пораженного сосуда, локализацию сгустка, степень его подвижности. Однако, в спорных случаях, а также предполагаемой локализации тромба выше области паха дополнительно проводится рентгеноконтрастная ангиография.

При подозрении на наличие блуждающих тромбов и эмболий проводится рентгенологическое обследование. При необходимости пациенту потребуется провести УЗИ сердца и ЭКГ.

Допплерографические исследования позволяют оценить особенности нарушения кровотока, наиболее информативны при поражениях бедренной вены.

В некоторых случаях проводится рентгеноконстрастная флебография, которая позволяет определить локализацию тромба. Иногда возникает необходимость исследования методом магнитно-резонансной или компьютерной томографии.

Лечение

Лечение тромбоза глубоких вен нижней конечности начинают безотлагательно. В начальной стадии заболевания пациенту показан постельный режим. Изножье постели должно быть приподнятым для улучшения кровотока.

Консервативное лечение

Для предотвращения образования вторичных тромбов лечение тромбоза глубоких вен начинается антикоагуляционной терапии. Больным обычно назначается гепарин или его низкомолекулярные аналоги. После курса гепариновой терапии назначаются пероральные антикоагулянты, курсом до полугода с обязательным контролем показателей крови.

Для устранения тромба пациенту вводят фибринолитические или тромболитические препараты. Медикаментозный тромболизис имеет ряд противопоказаний и сопряжен с риском развития кровотечений. Проводится на ранних стадиях заболевания.

С целью устранения спастических явлений в курс лечения включают препараты из группы миотропных спазмолитиков, сосудорасширяющие средства или средства комбинированного действия. Устранение спазмов способствует нормализации кровообращения и восстановлению обменных процессов.

Фармацевт и медпрепараты

После тромбоза сильно отекает пораженная нога. Для устранения отечности может быть показано применение диуретиков, способствующих восстановлению водно-солевого баланса. Гнойно-септические осложнения на фоне острого тромбоза глубоких вен нижних конечностей являются показаниями для лечения антибиотиками.

В комплексной терапии применяются препараты, избирательно повышающие тонус венозных стенок, а также антигистаминные, нестероидные противовоспалительные средства, глюкокортикоиды, простагландины, витамины группы В.

После успешного устранения острых симптомов назначается комплекс упражнений для восстановления и нормализации кровообращения в нижних конечностях и ношение компрессионного белья для профилактики деформации сосудов и рецидивирования тромбов.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство показано при обнаружении флотирующего тромба для предотвращения тромбоэмолии легочной артерии и других осложнений, которые могут развиться при образовании блуждающих тромбов.

Операция представляет собой малоинвазивное вмешательство и выполняется через разрез длиной около сантиметра.

На ранних стадиях развития заболевания производится тромбоэктомия, механическое удаление тромба из просвета вены посредством гибкого катетера. Операция может спровоцировать развитие некрозов, поэтому производится только при очень тяжелом течении заболевания. После перехода тромбоза в тромбофлебит тромбоэктомия противопоказана.

Если антикоагулянтная терапия противопоказана пациенту или не дает ожидаемого эффекта, в нижнюю полую вену внедряется кава-фильтр из биосовместимого сплава, улавливающий блуждающие тромбы. Кава-фильтры устанавливают временно или пожизненно.

В некоторых случаях производится операция по пликации пораженной вены. Сосуд зажимают специальной клипсой или прошивают, оставляя каналы для циркуляции крови.

Методика и схема хирургического лечения подбирается индивидуально, в зависимости от локализации тромбов, состояния вен, общего состояния здоровья пациента. Иногда наиболее целесообразным решением является удаление пораженного участка вены.

Прогноз

При своевременной диагностике и сооответствующем лечении прогноз благоприятный. В запущенных случаях или небрежном отношениик лечению возможны тромбоэмболические осложнения. Статистически доказано, что каждый пятый случай тромбоэмболии легочной артерии связан с тромбозом вен нижних конечностей.

Среди возможных последствий тромбоза глубоких вен нижних конечностей – хроническая венозная недостаточность и постфлебитический синдром, тяжелые повреждения клапанного аппарата вен.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Комментарии для сайта Cackle