Венозный тромбоз – это острое патологическое состояние, характеризующееся формированием тромба в просвете вены, связанное с нарушением кровотока. Более чем в 90% случаях поражаются глубокие вены нижних конечностей, гораздо реже – вены верхней системы – подключичная и яремная. Образовавшийся тромб может плотно прилегать к венозной стенке (пристеночный тромбоз), либо иметь лишь одну точку соприкосновения и свободно колыхаться в токе крове (флотирующий тромбоз). Крайне опасен тромбоз глубоких вен при колеблющемся флотирующем тромбе, так как вероятность его отрыва, последующей миграциии и развития эмболии легочной артерии в этом случае очень высока.
В России от тромбоэмболии ежегодно умирают около 100.000 человек.
Тромбоз глубоких вен: классификация и механизм образования
Процесс образования тромба включает в себя три фактора, так называемую триаду Вирхова:
- сгущение крови;
- замедление кровотока;
- повреждение поверхностного внутреннего слоя (эндотелия) сосуда.
Только при совокупности трех составляющих возможно образования тромба. Процесс начинается с повреждения сосудистой стенки, при котором физиологически запускается механизм коагуляции: тромбоциты начинают прилипать к поврежденной поверхности сосуда, образуя фибриновый сгусток. Если система свертывания крови у человека находится в норме, то запускается фибринолиз, который препятствует дальнейшему тромбообразованию, растворяет фибриновый сгусток, восстанавливая проходимость сосуда после заживления травмы. Если же механизм фибринолиза нарушен в силу генетических или внешних неблагоприятных факторов, то тромбоцитарная масса увеличивается, образуя тромб.
Люди с варикозным расширением вен входят в повышенную группу риска тромбозов. В данном случае уже выполняются два условия благоприятных для формирования тромба – нарушение тока крови и состояние гиперкоагуляции (патологическое увеличение свертываемости крови), таким образом, повреждение сосудистого ткани будет пусковым механизмом в развитии тромбоза.
Факторы, предрасполагающие к образованию тромбов
Причины тромбоза следует рассматривать, как совокупность факторов, способствующих процессу тромбообразования – гиперкоагуляция, нарушение целостности сосудистого эндотелия, замедление кровотока.
Патологии свертываемости крови могут быть, как генетическими, так и приобретенными. Прежде всего, это врожденная тромбофилия – патологическое нарушение свертываемости, обусловленное недостаточностью естественных коагулянтов. К приобретенным факторам, способствующим сгущению крови относят:
- травма, хирургические операции;
- злокачественная опухоль;
- беременность и роды;
- воспалительные болезни кишечника;
- сахарный диабет;
- тромбоцитопения – патологическое снижение тромбоцитов;
- избыток животных жиров в питании, ожирение;
- возраст, старше 45 лет;
- сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, инсульт;
- сепсис, инфекционные болезни;
- лекарственные препараты: анестетики, противозачаточные, химиотерапия.
Самой частой причиной замедления кровотока в нижних конечностях является нарушение двигательной активности. В нормальных условиях, при умеренно-активном режиме отток крови происходит за счет сокращения икроножных мышц. К нарушениям кровотока также приводят:
- сердечная недостаточность;
- варикозно-расширенные вены;
- компрессия венозных сосудов при беременности, отеках, опухолях таза.
И наконец, повреждение венозной стенки может возникнуть, как при прямом механическом воздействии: медицинские манипуляции, катеризация, инъекции, травмы, так и в результате влияния вирусов, токсических веществ, выделяемых злокачественными клетками. К внутренней травме сосудов также приводят кислородное голодание и курение.
Классификация тромбозов
Тромбозы глубоких вен (ТГВ) классифицируют следующим образом:
- По локализации: тромбоз глубоких вен верхней венозной системы и нижней. Тромбоз нижних конечностей подразделяют на периферический (поражаются вены голени) и центральный (вены таза).
- По характеру течения: острый тромбоз глубоких вен и рецидивирующий.
- По распространенности: сегментарный, распространенный и обширный.
- По форме тромба: флотирующий (плавающий), пристеночный (кровоток проходит между сосудом и тромбом) и окклюзивный (тромб полностью перекрывает сосуд, препятствуя току крови).
Более чем в 50% случаях встречается тромбоз в венах голени, процесс может поражать, как одну вену, так и захватывать несколько, возможно его распространение вверх на подколенную и бедренную область, в этом случае речь идет о восходящем тромбозе. Внутритазовое тромбообразование встречается несколько реже.
Симптоматика тромбоза
Симптомы тромбоза и степень их проявления зависят от локализации патологического процесса. Часто заболевание не имеет выраженной симптоматики, что значительно затрудняет врачебную диагностику.
Поражение нижних конечностей
При тромбозе глубоких вен голени симптомы слабо выражены, ограничиваясь слабыми болями в икроножной области, несколько усиливаясь при ходьбе, и длительном нахождении стоя. Если в процесс вовлечены несколько вен и нарушена их проходимость, то болевой синдром сопровождается отечностью лодыжки.
С выраженной клинической симптоматикой протекает поражение общей бедренной вены:
- повышение температуры больной ноги до 38о;
- выраженный отек, распространяющийся с лодыжки до бедра;
- посинение кожи конечности;
- увеличение лимфоузлов в области паха;
- видимые проявления подкожных вен в области бедер.
Пациенты ощущают умеренную тупую боль в области голени и бедра при ходьбе и при надавливании на вены. При тяжелом течении боль носит постоянный пульсирующий характер и затрагивает полностью всю конечность.
При обширном тромбозе конечность горячая наощупь, отечна, нередко отек распространяется на ягодицы. Ощущается острый болевой синдром, который устраняется только после приема анальгетиков. Кожные покровы приобретают синюшный оттенок, образуются кровоточивые пузыри. Данное состояние требует немедленной госпитализации. У 50% больных развивается гангрена ноги, летальность от интоксикации и сепсиса достигает 75%.
Диагностические признаки тромбоза глубоких вен
При диагностике тромбоза нижних конечностей врачи применяют при осмотре следующие методы:
- Симптом Хоманса – при сгибании стопы от себя проявляется боль в икроножной мышце.
- Симптом Мозеса – боль при сдавливании голени двумя руками.
- Симптом Ловенберга – при сдавливании икроножных мышц манжеткой препарата для измерения артериального давления болевой синдром наблюдается при создании давления в 150 мм. рт. ст.
Положительные симптомы, как правило, указывают на развитие тромбоза. Клинические проявления болезни несколько отстают от ее распространения. Нередко при симптоматике флеботромбоза вен голени, посредством ультразвуковой ангиографии выявляется распространение тромбоза на вышележащие вены.
Поражение верхней полой вены
Тромбоз подключичной вены преимущественно встречается у молодых мужчин с развитой мускулатурой. Начинается болезнь остро с внезапного отека кисти, который в течение суток распространяется вверх по конечности. Кожа приобретает оттенок от голубого до фиолетового. По мере увеличения отека возникает онемение и тупая боль в плече, локте и кисти. Через несколько дней вены набухают, становятся рельефными.
Образование тромба в яремной вене в области шеи чаще всего связано с инъекциями в эту область или инфекционными болезнями и злокачественными образованиями. Выражается заболевание болевыми ощущениями в шее, посинением кожных покровов, увеличением и выпиранием вен в этой области.
Лечение тромбозов
При подтвержденном диагнозе флеботромбоза глубоких вен лечение должно быть незамедлительным — все больные в экстренном порядке госпитализируются. Терапия проводится в хирургическом или специализированном ангиохирургическом стационаре, транспортировка пациентов осуществляется в положении лежа, до проведения инструментальной диагностики всем больным показан строгий постельный режим.
Перед тем как лечить тромбоз, все пациенты на первоначальном этапе госпитализации проходят полное инструментальное обследование: ультразвуковую ангиографию, флебографию, для установления характера тромботического поражения. Если угроза развития тромбоэмболии велика, то проводится хирургическая операция. Всем больным показана фармакотерапия, даже если лечащим врачом принято решение об операции, курсовый прием медикаментов после хирургических вмешательств также необходим.
Медикаментозное лечение
Консервативная фармакотерапия при тромбозах направлена на предотвращение распространения патологического процесса и развития эмболии, и восстановление нарушенного кровотока. Для этого применяют следующие группы препаратов:
- Прямые антикоагулянты («Гепарин»). Препарат непосредственно влияет на факторы свертывания крови, блокирует синтез тромбина, угнетает свертываемость крови при попадании в организм. Вводят его внутривенно в виде непрерывных капельниц.
- Непрямые антикоагулянты («Варфарин», «Синкумар») – снижают свертываемость крови. Назначают в таблетках внутрь для профилактики рецидивов тромбоза.
- Тромболитики («Урокиназа», «Актилизе») – растворяют тромботические массы. Препараты вводят внутривенно в виде капельниц.
- Нестероидные противовоспалительные лекарства(НПВС: «Аспирин», «Диклофенак», «Ибупрофен», «Кеторолак») – купируют воспаление, предотвращают фиксацию лейкоцитов к поврежденному эндотелию, снижают свертываемость крови. Лечение начинают с внутримышечного введения препаратов, в дальнейшем переходя на пероральный прием.
- Тромбоцитарные дезагреганты («Курантил», «Трентал», «Пентоксифиллин») – улучшают циркуляцию, тормозят объединение тромбоцитов. Назначают внутривенно.
Важно: перечисленные препараты используются для лечения тромбоза глубоких вен только под контролем специалиста, так как имеют массу побочных действий. Принимать их самостоятельно запрещено.
Всем больным необходимо создать компрессию на ноге для улучшения венозного тока – следует забинтовать конечность эластичным бинтом слабой степени растяжимости. Для устранения отеков и местных болевых синдромов в первые дни болезни наружно используют мази группы НПВС – «Фастум-гель», «Лиотон-гель».
Хирургическое лечение
Задачами оперативной хирургии являются: предотвращение развития эмболии и восстановление венозной проходимости. С этой целью применяются следующие виды хирургических вмешательств:
- Эндоваскулярные операции. Выполняются при помощи специализированной аппаратуры под контролем рентгенотелевидения. Включает в себя катетерное удаление тромба, имплантацию кава-фильтра.
- Пликация нижней полой вены. При помощи степлера вену ушивают в нескольких местах, как бы формируя из небольшого участка фильтр. Операция выполняется через небольшие отверстия брюшной полости.
- Перевязка вен. Через разрез в области поясницы, перевязывают вены чуть выше расположения тромба для предотвращения тромбоэмболии.
- Тромбэктомия – механическое удаление тромбов посредством специального катетера.
Несмотря на множество медикаментозных и хирургическим методов, полностью излечить тромбоз глубоких вен удается очень редко. Наблюдается большой процесс рецидивов даже после хирургических операций.
Реабилитация после тромбозов
После перенесенного тромбоза у пациента наступает состояние, именуемое посттромбофлебической болезнью. При отсутствии программы реабилитации довольно быстро развиваются признаки хронической венозной недостаточности: отек, варикозные вены, трофические язвы. Вовсе не исключается развитие рецидивов тромбоза, что наблюдается у 50% пациентов. Поэтому больному важно постоянно поддерживать свое состояние. Комплекс профилактических мер при постромботической болезни включает в себя:
- Сразу после выписки из стационара больному назначается продолжительный курс антикоагулянтов непрямого действия.
- Периодический прием флеботоников – препаратов, улучшающих микроциркуляцию, повышающих венозный тонус. Курсами по 1.5 месяца дважды в год.
- Умеренно-активный двигательный режим – ходьба не менее 1 часа в день. Противопоказано длительное нахождение в вертикальном и сидячем положении.
- Корректирование образа жизни, исключение вредных привычек, контроль веса.
- Лечебная профилактическая гимнастика.
Комплекс реабилитационных и профилактических мер позволяет пациенту сохранить привычное качество жизни, избежать рецидивов и осложнений болезни.
