Симптомы и лечение хронической сердечной недостаточности

Хроническая сердечная недостаточность – один из наиболее вероятных исходов кардиологических заболеваний разного происхождения или следствие естественных процессов старения организма. Чаще всего развивается как следствие ИБС или артериальной гипертензии. Накопление патофизиологических изменений приводит к тому, что сердце не способно перекачивать объем крови, необходимый для нормального функционирования организма. Следствием этого являются застойные явления в периферических венах и кислородное голодание тканей.

Врач в белом халате

Причины заболевания

Непосредственной причиной ХСН являются повреждения миокарда или ослабление его сократительной способности. Хроническая сердечная недостаточность развивается как финальная стадия распространенных сердечно-сосудистых заболеваний: ишемической болезни сердца, врожденных или приобретенных пороков сердца, артериальной гипертензии. Сердечная недостаточность как исход ишемической болезни сердца чаще встречается у мужчин, у женщин основной причиной недуга чаще становится артериальная гипертензия.

К развитию сердечной недостаточности также приводят:

  • Эндокринные нарушения (дисфункция щитовидной железы, надпочечников, сахарный диабет);
  • Миокардит и другие воспалительные кардиологические заболевания;
  • Системные и аутоиммунные заболевания;
  • Кардиосклероз различной этиологии;
  • Аритмия;
  • Кардиомиопатия;
  • Анемия;
  • Миокардиодистрофия;
  • Почечная недостаточность;
  • Избыточная масса тела;
  • Хроническая облитерирующая болезнь легких;
  • Хроническая алкогольная, никотиновая или иная интоксикация.

Течение сердечной недостаточности может усугубляться сердечной астмой. Хроническая сердечная недостаточность у детей часто является следствием врожденных пороков сердца.

Механизмы развития

Патогенез хронической сердечной недостаточности имеет четыре варианта:

  • Перегрузка объемом. Является следствием нарушения функций клапанов. Часть крови не поступает в кровеносное русло и циркулирует внутри сердца.
  • Перегрузка давлением. Уменьшение выброса происходит из-за механических препятствий на пути потока крови. К перегрузкам давлением приводят стенозы клапанных отверстий и сосудов различного происхождения. Этот тип патогенеза характерен для сердечной недостаточности на фоне артериальной или легочной гипертензии.
  • Органические поражения, при которых уменьшается масса функционирующего миокарда. ХСН развивается как следствие инфаркта миокарда, кардиосклероза, опухолевых процессов в сердце. Чем обширнее зона поражения, тем значительнее понижается объем сердечного выброса.
  • Нарушения диастолы желудочков. Реализация этого механизма связана с механическими внешними препятствиями для полного расслабления сердечной мышцы. Развивается при рестриктивной кардиомиопатии и разных формах перикардита.

Больной на стационаре

Классификация

Разработаны несколько вариантов классификации хронической сердечной недостаточности в зависимости от особенностей поражения сердца, переносимости физических нагрузок и ее основных симптомов.

По происхождению выделяют следующие формы сердечной недостаточности:

  • Перегрузочная. Является следствием нарушений кровотока и сопутствующих перегрузок миокарда. Развивается на фоне пороков сердца и сосудистых патологий.
  • Миокардиальная. Развивается как следствие нарушений энергетического обмена при поражениях сердечных стенок. Проявляется нарушениями расслабления и сокращения сердца.
  • Комбинированная. При комбинированной сердечной недостаточности обнаруживаются признаки поражения и перегрузки миокарда одновременно.

По локализации поражения:

  • Левожелудочковая. Нарушения сокращений левого желудочка в результате чрезмерной нагрузки или частичной утраты сократительной способности вследствие органических поражений миокарда. Среди наиболее типичных причин этой формы заболевания – инфаркт миокарда, стеноз устья аорты. Из-за дисфункции левого желудочка в большой круг кровообращения поступает недостаточный объем крови, наблюдаются в легочном кругу кровообращения образуются застои.
  • Правожелудочковая. Уменьшается подача крови в малый круг кровообращения. Хроническая правожелудочковая сердечная недостаточность часто сопутствует легочной гипертензии.
  • Смешанная. Развивается при перегрузке обоих желудочков.

Функциональная классификация по степени тяжести проявлений болезни и переносимости физических нагрузок. По этому признаку выделяют следующие классы сердечной недостаточности:

I ФК.Сохраняется нормальная повседневная активность. Одышка проявляется при подъеме по ступенькам не менее, чем до третьего этажа.

II ФК. У больных хронической сердечной недостаточностью проявляются некоторые ограничения в повседневной деятельности. При обычных нагрузках возникает сильное утомление, одышка, возможны приступы тахикардии или стенокардии. Быстрая ходьба, подъем по ступенькам до первого этажа сопровождаются одышкой. В покое состояние пациента нормализуется.

III ФК. Проявления заболевания возникают при нагрузках меньше обычных. После снятия нагрузки состояние пациента нормализуется.

IV ФК. Малейшая физическая активность становится непосильной для больного. Проявляется стенокардия покоя.

В течении заболевания выделяют несколько стадий.

I стадия, скрытая, начальная или латентная. Явные признаки нарушения функций сердечно-сосудистой системы проявляются при физической нагрузке.

II стадия. Нарушения кровообращения заметны вне нагрузки.

II А. Характеризуется умеренными нарушениями кровообращения, обычно в одном из кругов кровообращения. Прослушиваются влажные хрипы в легких, к вечеру заметна выраженная отечность стоп. При своевременной терапии возможен переход в первую стадию или компенсация нарушений гемодинамики. Трудоспособность ограничена.

IIБ. В патологический процесс вовлекаются оба круга кровообращения, проявляются признаки застойных явлений. В функционировании органов-мишеней происходят глубокие патологические изменения. Сохраняется частичная обратимость нарушений, при соответствующем лечении возможен кратковременный переход к стадии II А. Больные нетрудоспособны.

III стадия, терминальная. Глубокие необратимые изменения структуры и функций всех органов и систем, декомпенсация патологических изменений. Пациенты с декомпенсированной хронической сердечной недостаточностью нуждаются в постоянном уходе.

Стадия и функциональный класс заболевания не всегда совпадают. В большинстве случаев при лечении больных с хронической сердечной недостаточностью функциональный класс меняется в сторону уменьшения, стадия заболевания остается неизменной. Понижение функционального класса является одним из важнейших показателей эффективности лечения.

Доктор с папкой

Симптомы

Синдром хронической сердечной недостаточности проявляется характерным комплексом симптомов. Выраженность симптоматики зависит от тяжести поражения миокарда и сопутствующих патофизиологических изменений в других органах и системах. Среди основных симптомов, общих для всех форм и стадий заболевания:

  • Одышка, возникающая при физической нагрузке. В положении лежа затруднение дыхания усиливается.
  • Слабость, быстрая утомляемость, хроническая усталость из-за гипоксии тканей головного мозга.
  • Кашель, сопровождающийся отделением небольших количеств розоватой мокроты. Как и одышка, усиливается в положении лежа.
  • Хрипы в легких.
  • Пастозность или выраженная отечность ног, проявляющаяся или нарастающая к вечеру, а также при нарушениях рекомендованной диеты и питьевого режима.
  • Тахиаритмия или брадиаритмия.
  • Цианоз, вызванный венозным застоем. Сначала проявляется на самых удаленных от сердца частях тела, по мере прогрессирования сердечной недостаточности распространяется по всему кожному покрову.
  • Пониженная температура цианотичных участков тела («холодный» цианоз).
  • Боли в области печени, увеличение объема органа.
  • Нарушение функций почек. Проявляется уменьшением количества выделяемой мочи и ее химического состава.
  • Тошнота, рвота, боли в области желудка, пульсация в области пищевода.
  • Нарушения сна, раздражительность, депрессии, апатия, эмоциональная подвижность, указывающие на расстройства ЦНС.

Цианоз и проявления симптомов со стороны легких указывают на дисфункцию левого желудочка, отечность конечностей и боли в области печени – типичные признаки венозного застоя, развивающиеся при поражениях правого желудочка.

Диагностика

Для установки предварительного диагноза врач фиксирует текущие жалобы пациента, собирает анамнез и проводит физикальное обследование. При прослушивании обнаруживаются ослабленные и патологические тоны сердца, возможны шумы, нарушения сердечного ритма, при застойных явлениях в легких – хрипы. Больному назначаются лабораторные исследования, общие анализы мочи и крови для выявления сопутствующих патологий. А также иммунологические, эндокринологические и биохимические исследования для определения особенностей поражения сердца.

Основной инструментальный метод диагностики сердечной недостаточности – Эхо-КГ, УЗИ сердца. При обследовании можно выявить признаки основной патологии, спровоцировавшей развитие сердечной недостаточности, оценить тип и степень поражения миокарда, определить особенности нарушения функций сердечной мышцы. На нарушение диастолы указывает сохранение или повышение объема сердечного выброса, при нарушении систолы выброс понижен.

Дополнительно могут быть назначены:

  • ЭКГ. На электрокардиограмме фиксируются признаки перенесенного инфаркта миокарда, ишемии, кардиосклероза, наличие блокад проводящих путей, аритмии. В некоторых случаях рекомендуется проведение суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру, контроль артериального давления. Определение функционального класса заболевания проводится с применением стресс-ЭКГ.
  • Рентгенографическое обследование. Позволяет выявить признаки патологических изменений сердца и легких, определить наличие застоев или отеков.
  • Вентрикулография и коронарография проводятся для определения проходимости коронарного кровеносного русла, локализации нарушений кровотока. Применяется для определения необходимости оперативного вмешательства и в рамках предоперационной подготовки.
  • Выявление возможных внесердечных причин нарушения функций сердца и оценка сопутствующих поражений внутренних органов производится ультразвуковым методом.

В силу разнообразия клинических симптомов необходима дифференциальная диагностика хронической сердечной недостаточности с целым рядом сердечных и внесердечных патологий.

Мониторинг сердца

Осложнения хронической сердечной недостаточности

При отсутствии адекватного лечения течение ХСН может сопровождаться тяжелыми осложнениями со стороны разных систем организма.

  • Аритмии и нарушения проводимости миокарда;
  • Тромбозы сосудов разной локализации;
  • Хроническая почечная и печеночная недостаточность;
  • Гипертрофия миокарда;
  • Истощение;
  • Жизнеугрожающие тромбоэмболии;
  • Внезапная смерть.

Лечение

Чудодейственного средства лечения хронической сердечной недостаточности пока не существует. Современная медицина не в силах вернуть утраченное здоровье сердца, но способна замедлить процессы его износа.

Лечение больных хронической сердечной недостаточностью направлено на нормализацию сократительной способности миокарда, уменьшение нагрузки на сердце, профилактику прогрессирования заболевания и развития осложнений. В программу лечения входят:

  • Медикаментозная терапия основной патологии.
  • Коррекция режима дня соответственно степени тяжести состояния пациента.
  • Диета.
  • Симптоматическая фармакотерапия хронической сердечной недостаточности.

Для предотвращения возможных осложнений необходимо внимательно относиться к своему здоровью. При первых признаках возможных обострений хронических или развития острых заболеваний следует обращаться к врачу соответствующего профиля для своевременного лечения.

Коррекция образа жизни предусматривает соблюдение режима сна и бодрствования, ограничение физических нагрузок соответственно тяжести состояния пациента. Больному рекомендуется ежедневно выходить на пешие прогулки, заниматься посильными видами деятельности. Большое значение имеет и эмоциональный покой. Идеально, если у человека появится хобби, приносящее ему удовольствие. Занятия ЛФК или другие виды деятельности не должны быть в тягость пациенту, любые занятия проводятся до приятной усталости. От употребления табака и алкоголя необходимо отказаться.

Одно из ключевых требований диеты – ограничение потребления соли и жидкости для уменьшения нагрузки на почки. Предельно допустимое количество соли в дневном рационе – не более 8 г. Объем потребляемой жидкости в большинстве случаев ограничивается 1,5 – 1,6 л в день. При повышении температуры, жаре или рвоте можно уменьшить дозу диуретиков или увеличить объем потребления жидкости.

Из рациона исключают быстрые углеводы, животные и гидрогенизированные жиры.

Медпрепараты

Медикаментозная терапия

В курс медикаментозного лечения включают:

  • Диуретики;
  • Сосудорасширяющие препараты;
  • Сердечные гликозиды;
  • Препараты, улучшающие текучесть крови;
  • Бета-адреноблокаторы;
  • Антагонисты кальция.

Диуретики назначают для нормализации водно-солевого обмена и устранения отеков. Препарат и дозировка подбираются индивидуально. Препараты первого выбора – петлевые. Петлевые диуретики обеспечивают быстрый кратковременный эффект, тиазидные – пролонгированный.

Сосудорасширяющие препараты

Ингибиторы АПФ. Эти препараты препятствуют сужению сосудов, стимулируют сократительную функцию миокард, активизируют периферическое кровообращение, в частности, в воротной системе почек. При сочетании с мочегонными препаратами повышают переносимость физической нагрузки. Уменьшают риск ишемических осложнений. Препарат первого выбора – Престариум, наиболее безопасный и удобный в дозировке.

Органические нитраты. Назначаются при плохой переносимости иАПФ.

Сердечные гликозиды. Повышают сократимость сердечной мышцы, стимулируют увеличение сердечного выброса. Чаще всего применяется Дигоксин, но его назначают в случаях, когда лечение диуретиками и ингибиторами АПФ оказывается малоэффективным.

Препараты, улучшающие текучесть крови. При сопутствующих сосудистых патологиях (поражениях коронарных артерий или периферического венозного русла) для предотвращения тромбозов пациентам назначают аспирин. При наличии мерцательной аритмии или случаев тромбоза в анамнезе пациенту назначается варфарин.

Бета-адреноблокаторы стабилизируют сердечный ритм при тахиаритмии. Применяются на начальных стадиях развития хронической сердечной недостаточности, сопровождающейся проявлениями стенокардии. Если ХСН прогрессирует, бета-адреноблокаторы отменяют.

Антагонисты кальция. Роль этой группы препаратов в лечении хронической сердечной недостаточности пока неясна. Доказано улучшение состояния пациентов при применении препаратов нового поколения.

Для улучшения обменных процессов в миокарде назначается общеукрепляющая терапия, в частности, препараты калия, аскорбиновая кислота, витамины группы В. Пациентам с доказанной ишемической природой ХСН назначают препараты из группы статинов, для стабилизации липидного обмена.

При консервативном лечении хронической сердечной недостаточности монотерапия почти не применяется. Исключение составляют и АПФ, которые можно использовать вне сочетаний на ранних стадиях развития ХСН.

Более распространена схема тройной терапии, при которой иАПФ сочетается с диуретиком и гликозидом. Пациентам с нарушениями синусового ритма вместо гликозида назначают препарат из группы бета-адреноблокаторов. Современный золотой стандарт лечения ХСН – комбинация диуретика, бета-адреноблокатора, гликозида и иАПФ.

В некоторых случаях показано хирургическое вмешательство, направленное на устранение причин изначальной патологии. Оперативное лечение проводится при пороках сердца, аневризме левого желудочка, ишемической болезни сердца, тяжелых формах аритмии. Тип, объем и целесообразность хирургического вмешательства определяется сугубо индивидуально, в зависимости от основного заболевания и состояния пациента.

Прогноз

Прогноз для больных с ХСН зависит от стадии заболевания и степени тяжести пациента. Латентная стадия поддается полному излечению при условии своевременной адекватной терапии. На второй стадии возможно облегчение и стабилизация состояния пациента. Прогноз сильно разнится в зависимости от сопутствующих заболеваний.

В долгосрочной перспективе прогноз неясен. Смертность в течение года при малосимптомном течении заболевания достигает 10%, среди пациентов с быстро прогрессирующей ХСН – до 50%

Комментарии для сайта Cackle