Ишемия нижних конечностей или местное малокровие – патологическое состояние, вызванное недостаточностью кислорода в тканях. Развивается вследствие стеноза или закупорки (окклюзии) периферических артерий. При нарушении кровотока в патологический процесс в первую очередь вовлекаются самые удаленные от сердца отделы: стопы и голени. Первыми признаками кислородного голодания являются повышенная мышечная утомляемость, боли при физических нагрузках, позже – и в покое. При отсутствии своевременного лечения в тканях происходят необратимые изменения – некрозы и гангрена. В таких случаях требуется ампутация пораженной конечности.
Причины
Чаще всего причиной нарушения кровотока является атеросклероз. На внутренней стенке сосуда образуются холестериновые бляшки, которые сужают просвет сосуда. Ишемия проявляется в областях, где сужение выражено сильнее всего. Атеросклеротические бляшки не только механически препятствуют току крови, их присутствие способствует образованию тромбов. Сгустки крови увеличиваются в размерах и со временем перекрывают просвет сосуда полностью. Происходит тромбоз артерии и ниже места поражения развивается острая ишемия нижних конечностей.
В группе риска развития ишемии конечностей оказываются люди, страдающие сахарным диабетом. Эндокринные нарушения при диабете сказываются на обменных процессах в целом и способствуют развитию атеросклероза с последующим осложнением в виде ишемии.
У молодых людей вследствие переохлаждений, хронических интоксикаций, обморожений может развиться облитерирующий эндартериит. Болезнь быстро прогрессирует, в патологический процесс вовлекаются мелкие периферические сосуды. При выраженных некрозах тканей операция часто оказывается неэффективной.
Кроме непосредственного поражения сосудов нижних конечностей к эмболии артерий могут привести:
- Инфаркт миокарда;
- Тяжелые аритмии;
- Опухоли сердца;
- Воспалительные кардиопатологии (эндокардиты разной этиологии);
- Пороки сердца;
- Идиопатическая кардиомиопатия;
- Ревматические поражения клапанов;
- Расслоение аорты;
- Повышенная свертываемость крови;
- Артериит Такаясу.
Развитие ишемии конечностей
Постепенное сужение и закупорка сосудов влекут за собой ухудшение кровоснабжения нижних отделов конечностей. При этом запускаются механизмы компенсации возникающего дефицита кислорода и питательных веществ, активируются мелкие обходные сосуды. Этот процесс ощущается пациентом физически, в виде острой боли и перемежающейся хромоты при ходьбе на небольшие дистанции.
В пораженных тканях развиваются застойные явления, к стенозу сосудов присоединяется механическое сдавление снаружи. Развивается воспаление, боль становится постоянной. Ишемия нижних конечностей достигает пика. При отсутствии лечения за ней следует неминуемый некроз тканей и гангрена. В таких случаях единственно возможное решение для спасения жизни пациента – ампутация конечности.
Симптомы ишемии нижних конечностей:
- Онемение, покалывание, локальное понижение температуры в пораженной конечности, связанные с ухудшением кровоснабжения.
- Перемежающаяся хромота. Вынужденные остановки при ходьбе из-за острых мышечных болей.
- Постоянные острые боли в икроножных мышцах.
- Изменение цвета кожи в местах поражения на багровый, затем через синий до черного.
- Образование трофических язв, в первую очередь на пальцах ног и стопах.
- Очаги некроза тканей и признаками начинающегося разложения.
- Гангрена.
Боли ишемического происхождения характеризуются как невыносимые, не купируются общедоступными обезболивающими средствами. Интенсивность боли не всегда коррелирует с тяжестью поражения. В период активного прогрессирования болезни боль затихает при смене положения пораженной ноги. Чтобы уснуть, пациенты принимают вынужденную позу с спущенными ногами. В такой позе венозный отток затрудняется еще больше, застойные явления прогрессируют, ускоряя проявления изъязвления.
Очень характерный симптом – перемежающаяся хромота. При ходьбе у больного возникает приступ острой боли в икроножных мышцах, который вынуждает остановиться и сделать передышку. Боль характеризуется как жгучая, сковывающая, давящая. Во время отдыха боль затихает. На ранних стадиях развития болезни безболевая дистанция составляет около километра, по мере прогрессирования патологии стремительно сокращается. При возникновении перемежающейся хромоты следует немедленно обратиться к флебологу, в противном случае возникает риск потери конечности.
Формы и стадии ишемии нижних конечностей
Различают острую и хроническую ишемию. Острая ишемия является следствием тромбоза или эмболии сосуда при отрыве тромба или повреждении атеросклеротической бляшки. Развивается спонтанно, без явных предпосылок к ухудшению самочувствия пациента и быстро прогрессирует.
Хроническая ишемия нижних конечностей развивается постепенно, чаще поражает курильщиков и лиц, страдающих сахарным диабетом.
В течении ишемии выделяют несколько стадий по нарастанию степени тяжести состояния пациента. Классификация острой ишемии, принятая в клинической практике выглядит так:
1 стадия. При ходьбе более, чем на 1 км или значительных физических нагрузках возникает ощущение скованности или жжения в икроножных мышцах или острые боли разного характера, затихающие в покое.
2а стадия. Безболевая дистанция ходьбы менее километра, но превышает 250 м.
2б стадия. Боль возникает при преодолении расстояния свыше 50 м.
3 стадия. Боли становятся постоянными, обостряются при прохождении нескольких десятков метров.
4 стадия. Образование трофических язв, участков некроза тканей, развитие гангрены.
При проявлениях симптомов, соответствующих 3 стадии заболевания ставится диагноз критическая ишемия нижних конечностей. Кровоток в пораженной артерии практически отсутствует, консервативное лечение неэффективно.
Прогноз для пациентов с критической ишемией конечностей сопоставим с прогнозами при онкологических заболеваниях. При условии своевременного обращения к врачу, обе конечности удается спасти примерно в 55% случаев, еще 30 % пациентов лишаются одной или обеих ног. В 25% случаев исход летальный. В среднесрочной перспективе около 75% пациентов погибает вследствие ишемического инсульта или инфаркта миокарда.
Диагностика
Исходя из субъективных жалоб, анамнеза пациента и выявленных предрасполагающих к ишемии факторов, врач определяет чувствительность кожи пораженной конечности, температуру, цвет кожи, наличие пульсации артерий. Для подтверждения диагноза назначаются инструментальные исследования кровотока в пораженной конечности. Наиболее информативны:
- Ультразвуковое дуплексное сканирование;
- Мультиспиральная КТ или КТ с контрастированием;
- МРТ;
- Ангиография.
Дополнительно проводятся исследования для выявления возможных сопутствующих патологий и лабораторные исследования состава крови. В комплекс исследований обычно входят ЭКГ, УЗИ почек.
Лечение
Консервативное лечение ишемии нижних конечностей возможно на ранних стадиях, пока поражение не перешло в критическую стадию. На сохранение жизнеспособности тканей указывают сохранение способности к движению и отсутствие цианотичной окраски кожи. В курс лечения входят:
- Внутривенные капельные вливания декстранов и растворов Рингера, улучшающих текучесть крови;
- Гепарин;
- Анальгетики, включая опиатные (при наличии показаний);
- Антикоагулянты.
Одновременно проводится лечения фоновых заболеваний.
Лечение критической ишемии нижних конечностей только оперативное. Для сохранения конечности необходимо восстановление кровотока в области поражения. С этой целью рекомендованы следующие типы операций:
- Баллонная ангиопластика и стентирование.В искусственно расширенный просвет пораженной артерии вводится тонкая трубочка для фиксации нормальной формы.
- Эндартерэктомия, удаление атеросклеротических бляшек.
- Шунтирование в обход пораженного участка сосуда. При закупорке бедренной артерии показано бедренно-подколенное шунтирование, поражения подколенных артерий являются показанием к бедренно-берцовому шунтированию.
- При выраженной гангрене показана ампутация пораженной части конечности.
При ишемии любой стадии пациенту следует отказаться от курения и скорректировать рацион. Из него исключаются продукты с высоким содержанием жиров. Важно контролировать показатели артериального давления и поддерживать стабильную массу тела.
