Лечение ишемического инсульта головного мозга

Ишемический инсульт – патологическое состояние, которое проявляется устойчивым нарушением функций головного мозга, сохраняющимся свыше суток или приводящее к летальному исходу. Является следствием локального обескровливания, вызванного закупоркой или стенозом приносящего сосуда. Развивается на фоне заболеваний крови, сердца или сосудов. Инсульт является одной из наиболее опасных сосудистых патологий и распространенной причиной инвалидизации людей трудоспособного возраста. На сегодняшний день на ишемические поражения головного мозга приходится до 85% всех случаев инсультов. Это связано увеличением распространенности патологий, являющихся фоновыми для развития ишемических поражений.

Патогенез

Патологические изменения при инсульте по ишемическому типу развиваются вследствие кислородного голодания из-за локального обескровливания участка ткани. Чем больше калибр артерии, тем обширнее зона обескровливания, хуже прогноз и тяжелее последствия. Гибель нейронов в очаге ишемии начинается уже через 3 минуты после прекращения кровотока. Образуется очаг необратимого поражения, «ядро инфаркта». Впоследствии некротизированный участок замещается соединительной тканью, образуется рубец. Утрата части ткани мозга приводит к частичной или полной потере соответствующих функций, что проявляется очаговыми симптомами, специфическими для пораженной зоны.

Если в течение нескольких минут кровоток самопроизвольно возобновляется, все признаки ишемического инсульта исчезают, функции зоны ишемии восстанавливаются в полном объеме. Такие состояния классифицируются как микроинсульт или транзиторная ишемическая атака (ТИА). К развитию ишемического инсульта чаще всего приводят тромбозы или эмболии церебральных артерий. Ишемический инсульт в молодом возрасте может быть связан с врожденными аномалиями сосудов.

Ишемический инсульт может быть тромботическим и нетромботическим. Основные причины ишемического инсульта нетромботической природы – стеноз или закупорка просвета артерии вследствие атеросклеротических поражений. Атеросклеротические бляшки чаще всего образуются в местах разветвления и возле устья крупных артерий. Сужение просвета может быть следствием артериитов, аномалий строения сосудов мозга, механического сдавления при патологиях позвонков. Артериальная гипертензия и сахарный диабет приводят к поражениям мелких церебральных артерий.

Причины и факторы риска

Острый ишемический инсульт развивается вследствие локальной острой недостаточности кровообращения. В большинстве случаев она вызывается тромбозом, эмболией или атеросклеротическими изменениями сосудов. Реже причиной нарушения кровотока становятся спазмы сосудов или передавливание сосуда. Ишемический инсульт может развиться и при значительном длительном понижении АД. Наиболее распространенные причины развития инсульта по ишемическому типу:

• Церебральный атеросклероз. Образование холестериновых бляшек постепенно сужает просвет сосуда. По мере накопления холестерина стеноз прогрессирует, в тяжелых случаях – до полной закупорки сосуда (окклюзии). При повышении артериального давления существует вероятность повреждения крупных бляшек и последующего тромбоза сосудов.
• Аритмия. Особенно опасна аритмия по типу фибрилляции, при которой происходит массовое механическое повреждение эритроцитов непосредственно внутри камер сердца. Образующиеся сгустки крови могут разделяться на фрагменты и мигрировать с током крови по кругам кровообращения.
• Тромбозы вен. Оторвавшийся тромб в процессе передвижения по кровеносному руслу часто дробится на части и может попасть в церебральные артерии.
• Сжатие артерий, питающих головной мозг. Может произойти вследствие деформаций шейных позвонков, во время операции на сонных артериях, в результате травмы, иногда – при резких неудачных поворотах головы.
• Нарушение гемодинамики при снижении артериального давления. При выраженном стенозе артерий проявления гипотензии оказываются более опасными, чем умеренная степень гипертензии.
• Патологически повышенная свертываемость или вязкость крови.

Основные факторы риска:

• Мигрень с аурой;
• Нарушения липидного обмена;
• Алкогольная, табачная, наркотическая зависимость;
• Нарушения эндокринной регуляции;
• Гормональная контрацепция;
• Варикозное расширение вен, флебиты и другие поражения вен;
• Артериальная гипертензия;
• Остеохондроз шейного отдела;
• Воспалительные заболевания сердца;
• Аритмии, врожденные и приобретенные пороки сердца;
• Наличие искусственных имплантов в сердце (кардиостимуляторы, искусственные клапаны);
• Системные заболевания соединительной ткани;
• Системные васкулиты;
• Ожирение;
• Ишемическая болезнь сердца;
• Стрессы;
• Заболевания крови;
• Возраст.

Классификация ишемического инсульта

Церебральные артерии подразделяют на два сосудистых бассейна: вертебробазилярный и каротидный. К инсультам вертебробазилярного бассейна относят поражения в системе задней мозговой и базилярной артерий. При нарушениях кровотока в системе передней или средней мозговой артерии говорят об инсульте каротидного бассейна.

По стороне поражения ишемический инсульт может быть левосторонним или правосторонним.

По причине нарушения кровотока различают следующие формы ишемического инсульта:

• Атеротромботический инсульт. Развивается на фоне церебрального атеросклероза.
• Кардиоэмболический. В просвет сосуда с током крови попадает сгусток, образовавшийся в сердце или венах.
• Гемодинамический. Нарушение кровоснабжения вследствие понижения артериального давления.
• Гемореологический. Тромбы образуются непосредственно в церебральных артериях при аномальном сгущении крови, васкулопатиями неатеросклеротического происхождения, дефектами сосудистых стенок артерий мозга.
• Лакунарный. Вызывается закупоркой сосудов малого диаметра непосредственно в тканях мозга.
• Инсульт неизвестного происхождения. Поражение происходит по невыясненным причинам или при наличии двух и более равновероятных причин.

По типу течения ишемический инсульт может быть;

• Внезапным или острым. Неврологические симптомы проявляются сразу.
• Ундулирующим или мерцающим. Характерные симптомы инсульта нарастают в течение нескольких часов, периодически появляясь и исчезая.
• Опухолеподобным. Клинические проявления нарастают в течение длительного времени. Развивается при поражениях магистральных артерий.

Для разработки тактики лечения и профилактики в клинической практике используется классификация ишемического инсульта по темпам развития. По этому критерию различаются:

• Транзиторная ишемическая атака (ТИА). Острая преходящая ишемия мозга, при которой очаговые симптомы исчезают в течение суток с момента первых проявлений. Все функции нервной системы восстанавливаются в полном объеме. ТИА указывает на наличие риска развития инсульта в будущем.
• Малый инсульт. Разновидность преходящей острой ишемии, симптомы которой проходят по истечении острого периода (до 3 недель). Малый инсульт имеет наиболее благоприятный прогноз, но является более грозным сигналом по сравнению с транзиторными ишемическими атаками.
• Прогрессирующий инсульт. Одна из довольно распространенных форм, симптомы проявляются постепенно, нарастают в течение нескольких дней или недель. После устранения ишемии и курса лечения у пациентов наблюдаются остаточные неврологические нарушения.
• Завершенный ишемический инсульт. Формируется ядро инфаркта, проявляются устойчивые очаговые симптомы, типичные для расстройства функций зоны поражения.

Выделяют и стадии ишемического инсульта:

• Острейший период. Длится около 3 суток. Первые три часа острейшего периода называют также «терапевтическим окном», в это время возможно эффективное устранение тромбоза сосудов консервативными методами.
• Острый период. Продолжительность 3-4 недели.
• Ранний восстановительный период, длится до полугода.
• Поздний восстановительный период. Продолжительность – до 2 лет после инсульта.
• Период остаточных явлений – свыше 2 лет после перенесенного инсульта.

Симптомы

Некоторые формы ишемического инсульта развиваются сравнительно медленно и у человека есть шансы избежать катастрофы. На приближение инсульта могут указывать:

• Внезапное онемение в конечностях или других участках тела;
• Сильная головная боль;
• Нарушение координации движений, шаткость походки;
• Тошнота или рвота без видимых причин;
• Затруднение речи;
• Головокружение;
• Внезапное ухудшение зрения, двоение в глазах.

Даже если расстройство было кратковременным и состояние пришло в норму, лучше проявить бдительность и обратиться к неврологу.

Симптомы ишемического инсульта очень разнообразны в зависимости от сосудистого бассейна, где произошла закупорка сосуда и локализации очага поражения. Артерии вертебробазилярного бассейна питают ствол мозга, в котором располагаются структуры, ответственные за поддержание жизненно важных функций. Кровоснабжение полушарий мозга относится к функциям каротидного бассейна. Полушария контролируют чувствительность, двигательную активность и проявления высшей нервной деятельности.

Поражения артерий вертебробазилярного бассейна имеют следующие симптомы:

• Системное головокружение. Пациенту кажется, что все вокруг него находится в постоянном движении, возникают иллюзии потери равновесия даже в положении лежа. Больной хватается за доступные ему предметы.
• Шаткость. Пациент не в состоянии удержать равновесие в положении стоя.
• Тремор конечностей.
• Нарушение координации движений.
• Нарушение движений глазных яблок. Колебательные движения, ограничение движения или полная обездвиженность с одной или обеих сторон. Возможно косоглазие.
• Частичный или полный паралич.
• Нарушения ритма дыхания.
• Потеря сознания.

Вертебробазилярные поражения встречаются относительно редко, свыше 80% случаев поражений приходятся на артерии каротидного бассейна. Некоторые симптомы обеих форм инсульта очень похожи.

При поражениях артерий каротидного бассейна проявляются следующие неврологические симптомы:

• Частичный или полный паралич конечностей по одной стороне тела. Преимущественно поражаются одновременно и нога, и рука, реже встречаются изолированные параличи или паралич по всему телу.
• Нарушения всех видов чувствительности. Человек перестает чувствовать часть тела, ощущать перепады температуры, прикосновения, боль.
• Паралич мимических мышц. Наиболее очевиден при попытке улыбнуться или поднять брови.
• Разные виды нарушения речи. Чаще всего это дизартрия, нарушение артикуляции, речь пострадавшего нечеткая или нечленораздельная. В случае сенсорной афазии пациент сохраняет способность говорить, но не способен строить осмысленные фразы. Речь окружающих не распознает. Такой больной выглядит сильно напуганным. При моторной афазии страдает способность к правильному произношению слов. Пациент осознает наличие дефекта речи и предпочитает молчать. В редких случаях возможно полная потеря речи – мутизм.
• Нарушения зрения. Возможно сильное ослабление зрения вплоть до полной слепоты, косоглазие, застывание взгляда, двоение в глазах. Расстройство может касаться одного или обоих глаз.
• Нарушения высшей нервной деятельности. У больного возможны расстройства памяти, частичная или полная потеря способности читать, писать, считать, распознавать художественные образы, нарушения пространственного восприятия, базовых навыков самообслуживания.
• Потеря сознания, в тяжелых случаях возможно развитие комы.

Диагностика

Сбор и анализ анамнеза в случаях острого ишемического инсульта часто затруднен. Если это возможно, врач спросит, проявлялись ли подобные симптомы ранее, как давно появились признаки расстройства, связаны ли проявления симптомов с физической нагрузкой или действием других провоцирующих факторов. Важный момент в выяснении возможных причин патологического состояния – наличие атеросклероза, аритмий и сосудистых патологий с возможными тромботическими осложнениями.

При экстренной госпитализации проводится неврологический осмотр и лабораторные анализы крови.

Диагностика ишемического инсульта включает ряд инструментальных исследований, которые позволяют оперативно определить степень и локализацию собственно поражения, а также сопутствующие потенциально летальные нарушения функций сердца.

Наиболее информативными методами обследования являются компьютерная и магнитно-резонансная томография. Возможность визуализации строения мозга упрощает определение локализации и размеров очага поражения, позволяет оценить проходимость артерий.
Дополнительно проводится:

• ЭКГ, для выявления аритмии и других возможных нарушений в работе сердца;
• УЗИ сердца и шейных артерий для выявления тромбов в камерах сердца и исследования проходимости артерий вне черепа;
• Транскраниальная допплерография для оценки кровотока во внутричерепных сосудах.

Выбор диагностических процедур осуществляется в зависимости от степени тяжести состояния пациента и сопутствующих симптомов.

Лечение

Острый ишемический инсульт относится к неотложным состояниям, пациенту требуется экстренная госпитализация в отделение реанимации. Лечение ишемического инсульта головного мозга проводится общими усилиями врачей разных специальностей: невролога и кардиолога, в постинсульном периоде пациенту может понадобиться помощь физиотерапевта, логопеда, психолога или психиатра.

Лечение ишемического инсульта головного мозга начинается с экстренных мер для поддержания жизненно важных функций организма. При необходимости пациента подключают к аппарату искусственной вентиляции легких. Одновременно назначается медикаментозное лечение, направленное на восстановление церебрального кровообращения, восстановление водно-солевого и кислотно-щелочного баланса, нормализацию АД. Ведется круглосуточное мониторирование сердечной деятельности, дыхания, состава крови, температуры тела. Проводится профилактика возможных осложнений: пиелонефрита, пневмонии, тромбоэмболий, отека мозга, пролежней.

К специфическим методам лечения инсульта относятся меры, направленные на устранение препятствия току крови, восстановление капиллярного кровообращения и нормализации обменных процессов в жизнеспособных нейронах.

В течение 3-6 часов с момента начала инсульта возможно проведение медикаментозного тромболизиса. При успешном устранении тромба возможно восстановление функционирования жизнеспособных клеток, расположенных в зоне так называемой тени инсульта. Наиболее распространенный препарат-тромболитик – Актилизе. Медикаментозное разжижение тромба имеет множество противопоказаний и связано с риском развития кровотечений, включая кровоизлияния в мозг и развитие геморрагического инсульта.

Если медикаментозный тромболизис невозможен, может быть принято решение о хирургическом удалении тромба через сосуд.

При лечении ишемического инсульта назначаются следующие препараты:

• Антиагреганты и антикоагулянты (гепарин, плавикс, фрагмин);
• Препараты, улучшающие текучесть крови (кардиомагнил, аспирин);
• Препараты, стимулирующие капиллярное кровообращение (трентал, пентоксифиллин);
• Нейротрофические и нейропротекторные средства (церебролизин, пирацетам, глицин);
• Антиоксиданты (витамины Е и С);
• Ангиопротекторы (этамзилат).

Комбинации препаратов, схемы приема и дозы подбираются в зависимости от особенностей течения конкретного случая.

После острого периода начинается период восстановления, в котором пациенту помогают восстановить утраченные функции мозга. В курс реабилитации входят:

• Массаж;
• Лечебная гимнастика;
• Физиотерапевтические процедуры;
• Коррекция речи;
• Помощь психолога;
• Поддерживающая медикаментозная терапия.

В период реабилитации родным больного следует узнать, как лечить ишемический инсульт, точнее его последствия дома. Рекомендации по особенностям ухода за больным дает лечащий врач в индивидуальном порядке.